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Tuberculosis Infantil

 
La Tuberculosis es una enfermedad respiratoria que, en el niño pequeño, presenta un patrón clínico (signos y síntomas) muy diferente al del adulto. En algunos paises es un Problema de Salud Pública.

FORMA DE CONTAGIO

Es una infección respiratoria crónica causada por el Micobacterium tuberculosis gérmen que produce lesiones en muchos órganos del ser humano (pulmones, meninges, sistema linfático, hígado, riñón, médula ósea, articulaciones, piel) y que puede llevar a la muerte. La forma de presentación y la evolución en los niños pequeños es diferente al típico patrón clínico que se observa en adultos y en escolares.

La forma de contagio de la tuberculosis (TBC) es nasofaringea a través de las microgotillas (aerosol) que contienen el microbio y que lanza constantemente al aire el paciente durante sus accesos de tos los cuales son respirados por otras personas. De esta manera el microbio llega a los alvéolos pulmonares, de ahí pasa a los macrófagos (células integrantes del sistema inmunológico) multiplicándose dentro de éstos. La evolución y severidad de la enfermedad dependerá del balance entre el ataque del microbio y la capacidad de respuesta inmune del individuo. Hay que resaltar que no basta respirar en una oportunidad el microbio para desarrollar enfermedad. La exposición diaria y constante ante una persona que tiene la enfermedad y tose es lo que va a romper el equilibrio y generar la aparición de la enfermedad. Debido a ello la mayoría de los contagios se producen entre las personas que viven en la misma casa que el enfermo.

El ingreso del microbio al organismo no implica necesariamente enfermedad, muchos en algún momento lo respiraremos y desarrollaremos lo que se llama el complejo primario que es una lesión ganglionar localizada, por lo general, en el ápice de un pulmón y que de ser controlada por el organismo no producirá el desarrollo de enfermedad. Como consecuencia de una reacción de hipersensibilidad a una proteína del microbio tendremos a partir de ese momento una reacción positiva de PPD. Ésta es una prueba dérmica (se realiza en la piel) que permite establecer que nuestro organismo ha conocido ya al microbio pero no necesariamente que vamos a desarrollar la enfermedad.

Si por una serie de factores el organismo no logra aislar al microbio que se encuentra en el complejo primario, se producirá lo que se denomina progresión de componentes lo cual generará la aparición de diferentes formas de la enfermedad.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

La severidad de la enfermedad depende de la capacidad que tenga el germen para diseminarse por el organismo. Este microbio tiene un crecimiento lento por lo que el desarrollo de la enfermedad es muchas veces pausado y silencioso. Existen varios factores que contribuyen a la severidad:

  1. NUTRICIÓN: El deterioro nutricional deprimirá la respuesta inmune celular delorganismo que es la encargada de evitar la diseminación de la infección. Asimismo deprime la reacción de hipersensibilidad retardada a la proteína de la micobacteria que es la que detiene el avance de la lesión inicial.
  2. EDAD: El niño menor de 6 años presenta cuadros clínicos diferentes a los del adulto debido al poco tiempo que tiene el microbio en su organismo, a la existencia de una respuesta inmune mayor y a las características anatómicas de sus vías aéreas. Puede desarrollar una forma de la enfermedad llamada pleuritis que se autolimita y tiene una evolución benigna. Esta presentación no se ve en adultos.
  3. INMUNIZACIÓN CON BCG (vacuna): Si bien la aplicaciposterior de TBC si evita las formas ón del BCG no impide el desarrollo diseminadas y mSalpingitis TBC, TBC renal). Esto ás graves (TBC miliar, Meningitis TBC, se debe a que al ya conocer el organismo la protemicobacterio cada vez que este intenta ína del diseminarse se produce la hipersensibilidad retardada que genera localización reacción de o focalizacilicuefacción de tejidos alrededor de él y posterior calcificación ón del microbio con de la lesión.
  4. CONTACTO TBC PERSISTENTE: Por lo general la TBC pulmonar de los niños en edad escolar o de los adultos, es altamente bacilífera (es decir lanzan al aire gran cantidad de microbios viables). Por tal razón, a mayor permanencia en el mismo hogar, mayor exposición de los familiares y los niños.

Es raro que desarrolle la forma denominada empiema caseoso que es un derrame pleural formado por un material blanquecino.

Puede desarrollar TBC ganglionar peribronquial en la cual un ganglio gigante localizado cercanamente a un bronquio principal produce un efecto obstructivo (atelectasia) o tos paroxística (síndrome tuberculoso coqueluchoide).

No existe suficiente tiempo de evolución para que se presenten formas más frecuentes en el adulto (tuberculoma cerebral, TBC renal, Mal de Pott).

SÍNTOMAS Y FORMAS DE CONTAGIO

En el niño pequeño luego de la formación del complejo primario puede aparecer como parte de la reacción de hipersensibilidad retardada, el eritema nodoso que es un cuadro de lesiones máculo-papulares (ronchas) que duran unos cuantos días; o conjuntivitis flictenular, la cual consiste en la aparición temporal de un flictema en la conjuntiva de uno de los ojos (carnosidad).

Hasta acá lo único que ha ocurrido es que el organismo ha conocido el microbio más no existe enfermedad. Si aplicamos al niño la prueba intradérmica del PPD que es un extracto puro de proteína de micobacterio tuberculoso, ésta va a resultar positiva (pápula o roncha de diámetro mayor a 10 mm luego de 48 horas de aplicación).

Si existe progresión de los componentes y se desarrolla la enfermedad ésta no va a tener el patrón clínico clásico de dolor de espalda, tos crónica y esputo hemoptoico (con sangre). Por el contrario existen formas muy diferentes de presentación en el niño las que describiremos de mayor a menor frecuencia:

1. FIEBRE DE ORIGEN OSCURO

El niño sólo presenta un cuadro de fiebre de duración mayor de una semana, con disminución de peso, hepatomegalia (crecimiento del higado) y sin otros hallazgos de importancia lo que obliga a hospitalizar al niño para estudio y descarte de patologías tales como Mononucleosis Infecciosa, Infección por Citomegalovirus, Fiebre Malta, Leucemia. Una vez que los resultados son negativos y la Radiografía Toráxica es normal, se procede a tomar PPD. Si éste es positivo y existe el antecedente epidemiológico de Tuberculosis en el Hogar (algún familiar) se hace la prueba terapéutica, es decir se inicia tratamiento con tres drogas tuberculostáticas (por ejemplo Rifampícina, Isoniazida y Etambutol) y si existe respuesta favorable (caída de la fiebre a la semana de tratamiento e inicio de la recuperación de peso) se concluye que la causa es Tuberculosis Infantil. Probablemente las lesiones estén localizadas en algún ganglio linfático peribronquial o en el hígado.

2. TUBERCULOSIS GANGLIONAR

Debido a la progresión de una lesión primaria localizada en un ganglio linfático y existiendo, además, un estado nutricional inadecuado, se produce la diseminación del microbio hacia los ganglios cervicales (nudos o bultos en el cuello) los cuales crecen, se hinchan e incluso pueden formar un orificio en la piel del cuello (escrófula) con drenaje de material blanquecino (caseum) y fiebre. Inicialmente puede confundirse con adenitis piógena (causada por estafilococo dorado) pero la falta de respuesta al tratamiento antibiótico usual y el hallazgo de BK ++ en la secreción de la escrófula permiten el diagnóstico. Muchas veces se acompaña de una Radiografía Toráxica en la que se nota una pequeña lesión apical aunque el niño no tiene síntomas respiratorios. La evolución es rápidamente favorable si se inicia el tratamiento. En caso contrario se convertirá en una lesión secretante crónica.

3. DERRAME PLEURAL BENIGNO o PLEURITIS

En este caso se produce el desarrollo de una pequeña lesión pulmonar que progresa hacia la pleura produciendo la formación de líquido en este espacio debido a la reacción de hipersensibilidad retardada. Se produce fiebre y se requiere hospitalización para punción del torax y estudio del líquido pleural y luego alta con tratamiento. La evolución es muy favorable e incluso se puede autolimitar sin necesidad de tratamiento.

4. NEUMONÍA TUBERCULOSA

Es rara y sí es peligrosa puesto que en este caso si se forma una lesión que forma un exudado que produce dificultad respiratoria. Cursa con un cuadro de fiebre marcado y es más frecuente en niños desnutridos. Sin tratamiento es mortal. En estos raros casos el niño tiene un cuadro marcado de tos y sí es bacilífero (elimina el microbio al toser). A veces el niño es ingresado al hospital con la sospecha de que se trate de una neumonía bacteriana por hemófilo, neumococo o estafilococo y luego durante la hospitalización se cambia el diagnóstico al ver que no hay respuesta a los tratamientos antibióticos habituales para neumonía aguda.

5. SINDROME COQUELUCHOIDE

Es raro. Se ve en niños bien nutridos y se produce porque el material caseoso de un ganglio o lesión pulmonar ingresa a una vía aérea, no produce neumonía pero si causa fiebre y un cuadro de accesos de tos parecidos a los que se ve en la tos convulsiva.

Las otras formas de Tuberculosis que se pueden ver en adultos o en niños en edad escolar (Meningitis tuberculosa, Tuberculoma, Mal de Pott, Monoartritis tuberculosa, TBC pulmonar miliar, TBC renal, TBC genital, TBC intestinal, TBC suprarrenal, TBC peritoneal), son muy raras en el niño menor de cinco años porque requieren cronicidad (permanencia de muchos años de la infección) o ausencia de inmunización temprana con BCG.

Asimismo, es necesario recalcar que en la gran mayoría de los casos el contagio de un niño pequeño se debe a la presencia actual o anterior de una persona adulta enferma en casa. Además, el niño casi nunca es bacilífero (es decir, no elimina bacilos al toser) por lo que él no va a contagiar a otros niños.

Los adultos en tratamiento pueden seguir siendo bacilíferos (y por lo tanto contagiar) hasta el tercer mes de tratamiento.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

La prevención de la enfermedad está basada en:

  • La detección y tratamiento precoz de cualquier caso sospechoso en el hogar (adulto o joven con tos mayor de 30 días y disminución de peso).
  • Despistaje de toda la familia o personas que residen en el hogar en caso de confirmarse un caso.
  • Profilaxis con Isoniazida oral durante tres meses de todo lactante o niño pequeño si existe algún caso confirmado de tuberculosis y el despistaje del niño es negativo.

El tratamiento de la tuberculosis infantil al igual que la TBC pulmonar en el adulto implica un tratamiento con VARIOS MEDICAMENTOS y por varios meses. Los más usados son: Isoniazida, Rifampicina y Etambutol. En los niños se usa muy poco Estreptomicina por el riesgo de sordera (ototoxicidad).

Es importante recalcar el gran peligro que implica abandonar el tratamiento o incumplirlo, no sólo por la recaída que ocurrirá sino porque actualmente ya existe resistencia del micobacterio tuberculoso a varias de las drogas mencionadas y la segunda línea de tratamiento (kanamicina, ciprofloxacina, claritromicina) es muy costosa.

MITOS SOBRE LA TUBERCULOSIS

  • La tuberculosis no se contagia a través de los platos y utensilios que usa el paciente.
  • No basta visitar episódicamente a una persona enferma para contagiarse, es necesario convivir con ella y que se encuentre sin tratamiento o en los primeros tres meses de éste.
  • No se produce por exceso de frío ("agua en los pulmones") o por haberse estado mojando continuamente.
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Fecha de elaboración: 10-04-00

Dr. José A. Ponce Cevallos